摘要：目的 分析閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(fVEP)的N2波的波形特點(diǎn)，探討N2波潛伏期在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中最佳測(cè)量方式。 方法 觀察40例患者，10min內(nèi)連續(xù)3次fVEP記錄，分析所得240幅fVEP波，總結(jié)N2波的波形特點(diǎn)，比較在同一測(cè)試者10min內(nèi)連續(xù)3次fVEP記錄后，4種N2波潛伏期測(cè)量方法中N2波潛伏期在同一測(cè)試者中穩(wěn)定性。 結(jié)果 fVEP的N2波變異性較大，可以為單一波，也可以為復(fù)合波，在同一測(cè)試者，10min內(nèi)連續(xù)3次測(cè)量也可得出不同的波形，N2波的波幅與顱內(nèi)壓無(wú)關(guān)，N2波較寬，其波形的一個(gè)主要特點(diǎn)是前后均有較深的P波。顱內(nèi)壓越高N2波潛伏期越長(zhǎng)。N2波潛伏期的4種測(cè)量方法在同一患者10min內(nèi)3次連續(xù)測(cè)量中，中點(diǎn)潛伏期在變化差值最小。 結(jié)論 fVEP的N2波波形變異較大，建議在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中選用N2波的中點(diǎn)潛伏期作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

　　關(guān)鍵詞：閃光視覺(jué)誘發(fā)電位;N2波;潛伏期;顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

　　中圖分類(lèi)號(hào)：R741.044 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

　　The charicture of N2 waves and the election of latency in monitoring intracranial pressure LI Chun-hui,LU Bing-xun.(Department of Neurology, Nan Fang Hospital, Guang Zhou 510515 ,China)

　　Abstract: Objective To Analysis The charicture of N2 waves and select the best measurement of latency as a parameter in monitoring intracranial pressure(ICP). Methods Flash visual evoked potentials(VEP)were recorded during 40 patients for three times in the same time.We summarized the character， the variation and the latencies of N2 waves. We compared the difference of 4 measurement in latency of N2 wave in the same pation for the same time. Results We found that N2 wave is unconstant and it’s amplitude is unrelative to ICP. In addition we also found that it is wider than N1 wave and has a deep P2 in the front of it and a deep P3 in the post of it. Our reasearch implied that the peak latency of N2 is unstable. And the Intermedium latency have the minimum variation in all of 4 measurements. Conclusion The N2 wave is mutable even though for the same people in the same time. We suggest we should choose the intermedium latency as parameters for monitoring ICP.

　　Key words: Flash visual evoked potentials;N2 wave; Latency; Monitoring intracranial pressure.

　　閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(fVEP)是一種有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法，它避免了腰椎穿刺、開(kāi)顱等有創(chuàng)方式所產(chǎn)生的損傷及感染等并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，也給臨床工作帶來(lái)了便利。fVEP 對(duì)顱內(nèi)壓的判定是以N2波的潛伏期為標(biāo)準(zhǔn)的。由于閃光視覺(jué)誘發(fā)電位波形、波幅變異較大，N2波的識(shí)別往往很困難，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中如何正確識(shí)別N2波及N2波潛伏期的選擇是關(guān)系到顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)精確性最關(guān)鍵的因素。已知N2波潛伏期有4種：起始潛伏期、峰潛伏期、中點(diǎn)潛伏期、延長(zhǎng)線(xiàn)潛伏期。目前多以峰潛伏期作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。本研究通過(guò)分析40例被測(cè)試者，

　　在10min內(nèi)連續(xù)3次fVEP監(jiān)測(cè)，觀察其N(xiāo)2波的波形、波幅特點(diǎn)，比較4種潛伏期測(cè)量方法在3次連續(xù)測(cè)量中數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，旨在歸納N2波的波形特點(diǎn)，探討在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中N2波潛伏期的最佳測(cè)量方法。

　　1 對(duì)象方法

　　1.1 研究對(duì)象 我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者40例，男31例，女9例，年齡20~75歲。所有患者均行腰椎穿刺檢查，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)者15例，顱內(nèi)壓增高患者25例。其中昏迷者9例，昏迷者中顱內(nèi)壓增高者6例，顱內(nèi)壓正常者3例。

　　1.2 儀器與方法 應(yīng)用NIP-200型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)

　　測(cè)儀(海威康公司)，光源為黃色氖光，閃光刺激頻

　　率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數(shù)70次(1次/s)。被測(cè)試者均無(wú)視神經(jīng)疾病、白內(nèi)障、失明和眼底出血。被測(cè)者平臥，雙眼閉合。記錄電極分別置O1、O2，參考電極置于Fz。10min內(nèi)連續(xù)3次fVEP測(cè)試，總結(jié)N2波的變化特點(diǎn)，測(cè)量N2波的起始潛伏期、峰潛伏期、中點(diǎn)潛伏期、交點(diǎn)潛伏期。比較N2波4種潛伏期在3次測(cè)量中變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)N2波單一波及復(fù)合波數(shù)量，N2波潛伏期用χ±s表示，分別測(cè)量4種方式所得的潛伏期值。以第1次測(cè)得的N2波潛伏期值為基準(zhǔn)，以第2、第3次測(cè)得的N2波潛伏期值與第1次值之間的差值作為變量比較同一患者3次測(cè)量之間的N2波潛伏期變化。數(shù)據(jù)用Spss10.0軟件包處理。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 fVEP的N2波波形變化較大 觀察40例測(cè)試者的240幅圖形發(fā)現(xiàn)N2波波形變化較大，單一波137幅，復(fù)合波103幅，單一波較復(fù)合波略多，同一受試者連續(xù)3次測(cè)量中N2波可以在單一波和復(fù)合波之間變換(見(jiàn)表1)。

　　2.2 fVEP N2波中點(diǎn)潛伏期最穩(wěn)定 在fVEP N2波的4種潛伏期測(cè)量方法中起始潛伏期為99.00±22.78ms，峰潛伏期136.89±26.07ms，中點(diǎn)潛伏期138.44±24.47ms，交點(diǎn)潛伏期127.59±11.76ms(103例)。4種潛伏期測(cè)量方法在連續(xù)3次測(cè)量中，中點(diǎn)潛伏期最穩(wěn)定，峰潛伏期變異最大，方差分析F=5.11，P<0.01(見(jiàn)表2)。

　　表1 N2波波形特點(diǎn)

　　表2 4種測(cè)量方式潛伏期變異性比較

　　3 討 論

　　3.1 fVEP可以用于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 選擇穩(wěn)定的

　　fVEP N2波潛伏期測(cè)量方法有利于測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。fVEP 與模式視覺(jué)誘發(fā)電位(prVEP)不同，它是指由彌散的非模式的光源刺激誘發(fā)出的視覺(jué)誘發(fā)電位，由一連串的陽(yáng)性和陰性波組成[1]，波形成分包括P1、N1、P2、N2、P3、N3波。由于fVEP波形成分較多，不同個(gè)體之間在波形上有較大變異，給fVEP的波形識(shí)別帶來(lái)了很大困難，因而fVEP的臨床應(yīng)用逐漸被prVEP取代。但由于fVEP具有對(duì)患者配合要求低，對(duì)視覺(jué)傳導(dǎo)路損害不敏感等特點(diǎn)，目前多作為prVEP的補(bǔ)充或視覺(jué)通路上相關(guān)手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)。1981年York等[2]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重顱腦外傷和腦積水患者的fVEP的N2波潛伏期延長(zhǎng)，并認(rèn)為這種潛伏期的延長(zhǎng)同顱內(nèi)壓增高有關(guān)，1984年[3]他又進(jìn)一步提出在腦積水和腦水腫患者中fVEP的N2波潛伏期同顱內(nèi)壓之間存在線(xiàn)性相關(guān)。這種關(guān)系在顱內(nèi)壓大于300mmH2O時(shí)更為精確。此后fVEP在嚴(yán)重顱腦外傷、腦積水等疾病監(jiān)測(cè)中得到一定應(yīng)用。2001年Desch[4]認(rèn)為在行腦室分流術(shù)的患者中定期監(jiān)測(cè)fVEP，通過(guò)觀察N2波潛伏期可以早于臨床癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，為腦室分流術(shù)的患者臨床提供幫助。在國(guó)內(nèi)2002年張丹等[5]對(duì)腦出血患者fVEP檢查發(fā)現(xiàn)N2波與腦出血患者預(yù)后明顯相關(guān)，較重的腦出血患者當(dāng)中N2波潛伏期延長(zhǎng)，也認(rèn)為這種改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。Guthkelch[6]發(fā)現(xiàn)腦積水患兒fVEP的潛伏期延遲，經(jīng)分流后潛伏期縮短，他認(rèn)為潛伏期的延長(zhǎng)是由于顱內(nèi)壓增高使腦灌注壓降低，枕葉皮層缺氧，導(dǎo)致fVEP潛伏期延長(zhǎng)所致。這一觀點(diǎn)也被認(rèn)為是閃光視覺(jué)誘發(fā)電位應(yīng)用于顱內(nèi)壓檢測(cè)的理論基礎(chǔ)。但迄今為止對(duì)N2波的識(shí)別以及N2波潛伏期的判定還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從一連串的陽(yáng)性、陰性波中識(shí)別出N2波是進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)定的關(guān)鍵，在識(shí)別出N2波以后，對(duì)在N2波上某一點(diǎn)作為特定點(diǎn)來(lái)代表潛伏期也是一個(gè)需要規(guī)范化的問(wèn)題，這一點(diǎn)要求在同一患者重復(fù)測(cè)量時(shí)保持最小的變異，這樣才能夠確保顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確。

　　3.2 峰潛伏期穩(wěn)定性差，建議選擇N2波的中點(diǎn)潛伏期作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)潛伏期 潛伏期：是指從刺激起始點(diǎn)到所測(cè)試的誘發(fā)電位反映波上某一特定點(diǎn)之間的時(shí)間距離。一般以ms表示。N2潛伏期有4種取法[7]，起始潛伏期，指從刺激的起始點(diǎn)到波的起始點(diǎn)的時(shí)間;峰潛伏期，指從刺激的起始點(diǎn)到波峰的時(shí)間;中點(diǎn)潛伏期，指從刺激開(kāi)始到波的中點(diǎn)的時(shí)間;交點(diǎn)潛伏期：指從刺激開(kāi)始到波上升

　　支與下降支的延長(zhǎng)線(xiàn)的交點(diǎn)作為潛伏期(復(fù)合波)。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中一般多選擇峰潛伏期作為參考值，其優(yōu)點(diǎn)是便于定位。但我們認(rèn)為潛伏期的測(cè)量關(guān)系到顱內(nèi)壓測(cè)量的精確性，因而潛伏期的測(cè)量點(diǎn)應(yīng)該在同一患者的連續(xù)測(cè)量中數(shù)值最穩(wěn)定，而不是最方便測(cè)量。通過(guò)對(duì)40例患者連續(xù)3次fVEP測(cè)試發(fā)現(xiàn)，在同一患者，同一時(shí)間內(nèi)的連續(xù)測(cè)量中，起始潛伏期3次測(cè)量之間差值為10.61±1.19ms，峰潛伏期13.92±1.56ms，中點(diǎn)潛伏期8.13±0.91ms，交點(diǎn)潛伏期9.95±2.00ms。4種潛伏期測(cè)量方法中峰潛伏期在同一患者的3次連續(xù)測(cè)量中潛伏期變化差值最大，中點(diǎn)潛伏期變化差值最小，顯然用一個(gè)變異很大的參考值作為顱內(nèi)壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)得出一個(gè)變化很大的顱內(nèi)壓值。因而我們認(rèn)為在無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中不宜選用峰潛伏期，而應(yīng)該選擇差值變化最小的中點(diǎn)潛伏期作為fVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)潛伏期。

　　3.3 總結(jié)出N2波變化特點(diǎn)，為準(zhǔn)確定位N2波提供依據(jù) 我們統(tǒng)計(jì)出40例無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者的240幅fVEP圖像，總結(jié)N2波的特點(diǎn)如下：(1)N2波是繼N1波之后的第2個(gè)負(fù)相波，但有時(shí)N1波前會(huì)出現(xiàn)一個(gè)潛伏期較短的負(fù)相的N1’波。(N1’潛伏期<40ms)。(2)N2波可以是單一波也可以是雙峰的復(fù)合波，單一波和復(fù)合波的出現(xiàn)與顱內(nèi)壓無(wú)關(guān)，可能與形成N2波的多個(gè)相關(guān)部位本身的病變有關(guān)，N2波的波形可以不對(duì)稱(chēng)。(3)N2波波距明顯較N1波寬，波幅較N1波高，但有時(shí)會(huì)低于后面的N3波，N2波前的P2波和后面的P3波波幅較深。這是N2波與其他方向相同的波在形態(tài)上較為明顯的差異。(4)在40例患者中N2波起始點(diǎn)的位置(即P2波的波谷)99.00±22.78ms，最短者74.6ms，最長(zhǎng)者184.6ms，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)向后延遲。波峰136.89±26.07ms，最短者95.28ms，最長(zhǎng)者223.87ms。(5)在癲癇發(fā)作期N2波幅較低，識(shí)別較難。(6)當(dāng)有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)N2波可以消失，顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)N2波的消失多提示預(yù)后不良，但要與白內(nèi)障、眼底出血、外傷性視神經(jīng)離斷性損傷鑒別。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1]潘映輻. 臨床誘發(fā)電位學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2000.423.

　　[2]York DH，Pulliam MW，Rosenfeld JG.et al. Relationship between visual evoked potentials and intracranial pressure[J]. J Neurosurg.1981.55:909.

　　[3]York D，Legan M，Benner S，et al. Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J]. Neurosurgery.1984.14:456.

　　[4]Desch LW. Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus [J]. Dev Med Child.2001.43:113.

　　[5]張丹.彭國(guó)光.董為偉. 短潛伏期體感誘發(fā)電位和閃光視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)腦出血患者預(yù)后的判斷[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)2002.6(9):1278-1279.

　　[6]Guthkelch AN，Sclabassi RJ，Hirsch RP.et al. Visual evoked potentials in hydrocephalus：relationship to head size，Shunting，and mental development[J]. Neurosurgery.1984.14:283.

　　[7] 潘映輻. 臨床誘發(fā)電位學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2000.50.