患者，女，56歲，因突發(fā)失語右側(cè)肢體無力3h入院，入院查體：神志清楚，言語對答切題，但含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肌力4級，無明顯感覺障礙，腱反射對稱，右側(cè)病理征(+)，腦膜刺激征(—)，無大小便障礙。輔助檢查：頭顱CT提示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”;胸片、心電圖、肝腎功能正常。既往有風(fēng)濕性心臟病史10余年。入院診斷：腦栓塞。給予擴血管、神經(jīng)營養(yǎng)劑、鈣拮抗劑等治療，經(jīng)治療，患者一度好轉(zhuǎn)，但入院第3日，患者病情突然加重。

　　圖1：頭顱CT提示：左側(cè)顳葉大面積腦梗塞，中線移位

　　圖2：雙側(cè)壓力差>150mmH2O，提示腦疝趨勢。

　　入院第1天使用重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀檢查患者顱內(nèi)壓，提示雙側(cè)顱內(nèi)壓增高，分別為右側(cè)462mmH2O、左側(cè)372 mmH2O，4h后復(fù)查右側(cè)567mmH2O、左側(cè)549mmH2O，第2天復(fù)查右側(cè)525mmH2O、左側(cè)585mmH2O，因患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測提示顱內(nèi)壓呈持續(xù)上升狀態(tài)，故引起臨床重視，第3日患者癥狀突然加重，復(fù)查頭顱CT提示“左側(cè)顳葉大面積腦梗死，中線移位”(見圖1)。此時復(fù)查無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測：分別為右側(cè)525mmH2O、左側(cè)717mmH2O，雙側(cè)壓力差>150mmH2O，提示腦疝可能(見圖2)。之后轉(zhuǎn)腦外科行手術(shù)減壓治療。起病后無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測提示顱內(nèi)壓逐漸增高，并有腦疝趨勢(見圖3)，為疾病的及時診斷提供了幫助。

　　圖3：顱內(nèi)壓監(jiān)測趨勢圖

　　討論：腦梗死患者，頭顱CT在發(fā)病后6~8h，甚至12h檢查都可能顯示為“陰性”。本例患者，起病早期癥狀相對較輕，起病后3h頭顱CT未見明顯梗死灶，根據(jù)既往病史，臨床考慮為腦栓塞。治療前2日患者癥狀好轉(zhuǎn)，而未能估計到病情的危險性，未考慮到顱壓增高引起腦疝的可能。臨床上本類情況并非偶然，本例患者的診治過程，無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測發(fā)揮了兩項作用：(1)既早于臨床發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高;(2)作為腦疝的早期預(yù)警信號。

　　目前已經(jīng)有較多手段可幫助醫(yī)生盡早識別大面積腦梗死，如：腦灌注/彌散成像(DPI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)(SPECT)、腰穿了解顱內(nèi)壓等。但腦灌注/彌散顯像、PET等費用較高，臨床應(yīng)用受到限制;腰穿在小面積腦梗死患者中并非常規(guī)，且較多病人不愿接受該有創(chuàng)檢查，使臨床中難以推廣。

　　通過視覺誘發(fā)電位[1]進行無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測[2~4]是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)的監(jiān)測顱內(nèi)壓的方法，其原理為：閃光刺激視覺誘發(fā)電位中N126的潛伏期與顱內(nèi)壓成線性相關(guān)，通過大量實驗數(shù)據(jù)找到兩者之間的函數(shù)關(guān)系，檢測中通過閃光刺激誘發(fā)患者的fVEP，通過N126的潛伏期換算出患者的顱內(nèi)壓。臨床研究中證實，無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測與有創(chuàng)檢測無明顯差異，提示無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測可在一定程度代替有創(chuàng)檢測應(yīng)用于臨床。研究中發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測雙側(cè)壓力差>150mmH2O可作為腦疝早期的預(yù)警信號。

　　視覺誘發(fā)電位(VEP)分兩類：(1)棋盤格式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(PRVEP)：是目前臨床最常用的一種，又分為全視野、半視野、1/4視野3種，受試者必須密切配合，注視視屏固定亮點，特別是在半視野刺激時，常易引起視覺疲勞。(2)閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)：早期常用于臨床，但目前除特殊情況外，已為PRVEP所取代。但目前在下述情況下仍應(yīng)用于臨床：(1)對精神病、嬰幼兒或昏迷患者不能合作者;(2)FVEP受視敏度影響較小，故對視力減退，視物欠清者，僅需了解視網(wǎng)膜到枕葉通道是否完整者;(3)對PRFVEP不愿合作者。故而閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)適用于神經(jīng)科無癲癇病史和視路損傷的顱內(nèi)壓增高的各類病人，且不受患者意識狀態(tài)的影響。

　　對臨床診斷腦梗塞的患者，如果能夠在早期通過無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，將有助于臨床醫(yī)生對病情的判斷，及時進行進一步影像學(xué)的檢查，以制訂更合理的治療方案。

　　參考文獻：

　　1. 潘映福 主編 臨床誘發(fā)電位學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.457-462.

　　2. Desch LW. Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus. Dev Med Child Neurol, 2001,43:113-117.

　　3. 張忠志，吳景天，夏德昭.視覺誘發(fā)電位潛時的生理性與檢查性影響因素.中國實用眼科雜志，1994，12：585-588

　　4. 周冀英 彭國光 程遠等。閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓的可行性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(20)：1-5